Jumlah operasi yang tidak ditanggung BPJS sebenarnya tidak sebanyak yang tertanggung.
Akan tetapi, ada baiknya cek dulu apakah jenis tindakan yang hendak Anda jalani termasuk dalam cakupan program JKN-KIS.
Pasalnya, BPJS sendiri membiayai total lebih dari 100 macam penyakit.[1] Namun, khususnya tindakan bedah, hanya 19 yang masuk tanggungannya.[2]
Dengan mengetahui macam-macam operasi di luar cakupan BPJS setidaknya membuat Anda lebih siap secara finansial.
5 Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS
Berikut ini lima kategori tindakan bedah yang apabila Anda mengajukan pembayaran dengan BPJS, mungkin Rumah Sakit akan menolaknya:[3]
1. Mengubah Penampilan Fisik
Apapun jenis operasi yang tujuannya mengubah penampilan fisik tanpa ada indikasi medis sudah pasti bukan termasuk tanggungan BPJS.
Biasanya seseorang ingin melakukan ini demi mengatasi ketidakpuasan pribadi terhadap bentuk fisiknya.
Contoh operasi estetika misalnya pemasangan implan, sedot lemak, operasi hidung, dll. Biayanya relatif mahal, tergantung pada tingkat kompleksitas operasi.
Lantas, bagaimana dengan kasus pasien yang mengalami kelainan fisik?
Khususnya pada anak, jika itu memang berpotensi mengganggu kondisi kesehatan, maka ada kemungkinan BPJS akan menanggung biaya operasinya.[4]
Namun, hal ini tergantung juga pada pertimbangan masing-masing RS dan harus melalui proses verifikasi ketat.
2. Sengaja Melukai Diri Sendiri
Jika seseorang kedapatan menyakiti diri sendiri dan akhirnya memerlukan pertolongan berupa operasi, BPJS tidak menanggung biaya tersebut.
Contoh kasus paling marak yakni percobaan bunuh diri atau melakukan aktivitas berisiko tinggi seperti hobi ekstrem, yang bisa mengakibatkan cedera serius.[5]
Sebelumnya, Rumah Sakit tentu akan melakukan pemeriksaan menyeluruh terlebih dahulu untuk mengidentifikasi penyebab cedera secara pasti.
Khususnya kasus percobaan bunuh diri akibat gangguan mental, orang terdekat bisa membantu mencegahnya.
Pada saat melihat penderita yang gejalanya mengarah ke tindakan menyakiti diri, segera cari bantuan profesional. Jangan khawatir, BPJS menanggung konsultasi ke psikiater.[6]
3. Operasi Akibat Kecelakaan Kerja
Tahukah Anda? Ternyata korban kecelakaan kerja belum tentu bisa klaim BPJS jika penyebabnya kelalaian atau bukan merupakan bagian dari tugas resmi.[7]
Selain itu, klaim operasi karena kecelakaan yang melibatkan kendaraan umum atau lebih dari satu pihak pun biasanya juga agak sulit.
Alasannya, pihak RS perlu berkoordinasi dulu dengan kepolisian setempat untuk memverifikasi apakah korban memenuhi syarat BPJS atau tidak.
Untungnya, biaya operasi kasus kecelakaan penumpang transportasi umum menjadi tanggung jawab Jasa Raharja.
4. Menjalani Tindakan Operasi di Luar Negeri
Katakanlah Anda adalah peserta BPJS aktif. Suatu hari, Anda kecelakaan saat sedang liburan ke luar negeri, sehingga mengharuskan segera operasi.
Pertanyaannya, apakah BPJS bisa menanggung biaya rumah sakitnya?
Jawabannya, ini termasuk operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
Ya, program JKN-KIS memang tidak terafiliasi dengan RS di luar Indonesia. Oleh karena itu, biaya layanan operasinya dibebankan kepada individu terkait.
Bahkan, BPJS bakal mencabut sementara status kepesertaan WNI jika menetap di luar negeri selama enam bulan tanpa pulang ke Tanah Air.[8]
Setelah kembali ke Indonesia dan membayar iuran (minimal 1 bulan), barulah yang bersangkutan bisa menikmati manfaat BPJS seperti sedia kala.
Biaya operasi yang tidak ditanggung BPJS di luar negeri bisa Anda ganti dengan asuransi swasta dengan perlindungan internasional.
5. Tidak Mengikuti Prosedur Klaim BPJS yang Benar
Jenis operasi yang tidak ditanggung BPJS terakhir yakni apabila pasien tidak mengikuti langkah-langkah administrasi yang seharusnya.
Bayangkan, jika operasi Anda sebenarnya termasuk dalam cakupan BPJS, tetapi klaim batal karena masalah administrasi.
Salah satu penyebab paling umum biasanya SEP. Maka dari itu, Anda wajib mengurus SEP selambat-lambatnya 3×24 jam sejak pasien masuk RS.
Selain itu, Anda juga mesti ke faskes tingkat I dulu untuk mendapat rujukan operasi di RS.
Bagaimana Cara Memanfaatkan BPJS untuk Operasi?
Supaya Anda bisa menikmati manfaat BPJS, cek dulu daftar operasi yang tidak ditanggung BPJS. Pastikan tindakannya termasuk dalam daftar berikut:
Selain itu, urut-urutan prosedurnya juga harus sesuai. Jangan mengabaikan setiap aturan yang berlaku:[9]
- Pertama-tama, pastikan Anda masih menjadi peserta BPJS aktif atau memiliki KIS.
- Selanjutnya, Anda perlu mendapatkan rujukan dari faskes tingkat pertama, baik klinik, puskesmas, atau dokter yang terdaftar sebagai mitra BPJS.
- Sesudah ke rumah sakit, dokter spesialis akan memeriksa kondisi pasien menyeluruh terlebih dahulu.
- Apabila kondisinya gawat darurat, operasi segera dilakukan. Namun, jika tidak mendesak, dokter akan menentukan jadwalnya dulu.
- Begitu semuanya telah sesuai, serta jenis operasi Anda memenuhi syarat klaim BPJS, langkah kelima adalah mengurus administrasi.
- Setelah persyaratan BPJS terpenuhi, biaya operasi Anda sepenuhnya gratis, termasuk obat-obatan pasca operasi.
Solusi Bayar Operasi Tanpa BPJS
Segala macam penyakit dan operasi yang tidak ditanggung BPJS perlu Anda bayar dengan dana pribadi. Situasi ini menunjukkan betapa pentingnya dana darurat.
Dana ini akan sangat berguna untuk mengantisipasi berbagai kebutuhan medis yang tidak terduga, termasuk untuk operasi.
Namun, jika Anda belum memiliki dana darurat yang cukup, pinjaman jaminan BPKB motor dari MUFDana bisa jadi alternatif.
Dengan MUFDana, Anda berkesempatan mendapatkan pinjaman hingga Rp50 juta sesegera mungkin. Gunakan ini untuk membayar operasi yang tidak ditanggung BPJS.